Gala der Mislukkingen

5296624032_78bdd52e5b_b

“Alleen wie het aandurft om te falen, krijgt de kans om te slagen”, zei John F. Kennedy al. En ver voor hem had ook de Chinese wijsgeer Confucius zo zijn gedachten over falen: “Onze grootste overwinning is niet dat we nooit falen, maar dat we telkens als we struikelen weer opstaan”.

Aan het einde van 2010 vond in de nieuwe VIPloods het eerste Gala der Mislukkingen plaats! Vaak worden mislukte experimenten onder het tapijt gemoffeld, vanavond halen we ze daar weer onder vandaan, stoffen we ze af en zetten we ze in de (flikkerende) schijnwerpers.

Struikelend over de rode loper met grootse mislukkingen onder de arm, brengt elke nieuwe gast een beetje meer warmte in de tochtige gala-locatie. Mislukte hapjes worden geserveerd door twee serveersters die zichzelf verliezen in hun droom zangeres te worden. Het gala wordt opgeluisterd door een valse noot voor wie scherp luistert, en opgewarmd door clown en meester in mislukken Siebe Fockens, delen de aanwezigen hun grootste missers van het afgelopen jaar. De zeer deskundige jury luistert kritisch mee, want niet elke misser is een goede mislukking! De aanwezigen krijgen nog een wijze les mee van ervaringsdeskundige en jurylid Marc Blasband, die nog immer probeert lering te trekken uit zijn mislukkingen.

5296110569_7e01b99105_b 5296116385_db40e692f5_b
5296683716_902647edea_b

Na uitgebreid juryberaad, breekt tenslotte het moment aan waarop de jury haar oordeel bekend maakt. Wie wint De Gouden Rafelrand, de prijs voor de grootste mislukking uit Utrecht in 2010?
Een nieuwe categorie werd toegevoegd: het testosteron-gevalletje. Daarnaast wordt een troostprijs uitgereikt aan de grootste blunder van het jaar.
De meest briljante mislukking echter is volgens de jury van de hand van Evert A., onze eerste VIPbusbezoeker en momenteel blogger op onze site, die -om hemzelf te citeren- ‘het meest afschuwelijke schilderij ooit’ heeft gemaakt. Ritueel verbranden om er definitief mee af te rekenen, wordt hem niet gegeund: spontaan wordt er geboden op het schilderij. De gelukkige winnaar van de troostprijs gaat dan ook naar huis met de Grootste Mislukking van 2010. De winnaar zelf neemt trots zijn gebutste wisselbokaal in ontvangst, maar, zo speecht hij tot slot, ‘ik hoop hem volgend jaar door te mogen geven aan een nieuwe mislukking’.
Dat hoopt de VIPbus ook, dus hou ogen en oren open en laat het ons weten als je zelf een mislukking op je naam hebt gezet komend jaar!

Met een portie beginnersgeluk van de VIPbus op zak glibberen de waaghalzen in hun rafelige gala-outfit weer de koude en gladde decembernacht in, terwijl de mislukte zangeressen (maar zeer succesvolle serveersters) zich een laatste keer de microfoon toe-eigenen…

Wat ons betreft, een zeer succesvol Gala der Mislukkingen!

flyer gala

LOGOFLICKR Kijk hier voor meer foto’s en om ze te downloaden.

De jury werd voorgezeten door Bas Ruyssenaars.
Hij  is creatief ondernemer en innovator. Hij versterkt bedrijven en organisaties met creatieve strategievorming en ontwikkelt op een breed terrein vernieuwende producten en diensten. Bas is medeoprichter van creatief bureau De Keuze Architecten en vice-president van het Instituut voor Briljante Mislukkingen dat actief bijdraagt aan het bevorderen van tolerantie ten aanzien van mislukkingen.

basruyssenaars.nl
dekeuzearchitecten.nl
briljantemislukkingen.nl

De jury bestond verder uit Marc Blasband en Vera Sleutels.

Marc Blasband is gepensioneerd. Hij heeft 45 jaar in informatica gewerkt, in België, in Frankrijk, in Engeland, in Iran, in Kongo, in de Verenigde Staten en ook in Nederland. Hij heeft lang genoeg gewerkt om veel verschillende dingen te doen terwijl de technologie zich ontwikkelde. En heeft ook de gelegenheid gehad om veel mislukkingen te begaan.

Vera Sleutels is geboren en getogen in Limburg, maar zodra zij eindexamen had gedaan wilde zij graag de rest van de wereld ontdekken. Na twee onafgeronde studies in Utrecht en Delft heeft ze uiteindelijk de studie Bewegingstechnologie in Den Haag afgerond. Telkens als ze merkte dat de studie, de woonplaats, maar ook de relatie bijvoorbeeld niet meer paste, stapte ze onbevangen in iets nieuws. Het vereist in Vera’s ogen veel lef om nieuwe dingen te ondernemen of van de gebaande paden af te wijken, zowel zakelijk als prive, met het risico dat het niet het succes wordt waar je op hoopt. Echter, helaas ziet zij mogelijk net zo vaak het tegenovergestelde dat mislukkingen (al dan niet alom zo bekend staand) voortgezet worden zonder de stekker eruit te trekken. Met de gedachte: nu weten we wat we hebben, nu hebben we er al zoveel in geinvesteerd, we blijven maar doorgaan…..

Falen doen we allemaal weleens, de kunst is ook dat vol overgave te doen. Succesvol Mislukken deden we vanavond onder deskundige begeleiding van Siebe Fockens.
Dr. Siebe Fockens was ooit een succesvol natuurkundige. Nu is hij een clown. Hij leert mensen hoe ze moeten mislukken. Niet alleen privé, maar ook in hun werk. Daar is veel behoefte aan. Want mensen zijn bang om te mislukken, en blokkeren daardoor hun onbegrensde creatieve mogelijkheden.

Siebefockens.nl

Tekst van Marc Blasband, deels uitgesproken op het Gala der Mislukkingen:

Als alles goed gaat, ga gewoon op de zelfde koers verder, blijf hetzelfde doen; onder de voorwaarde dat je begrijpt waarom het goed ging. Anders heb je een grote kans de volgende keer te falen, omdat je niets hebt geleerd. Je wist niets eens dat je iets moest leren.

Maar als het mis gaat, dan weet je dat je de volgende keer iets moet veranderen. De studie van mislukkingen kan meer van hetzelfde voorkomen.

Ik wil een aantal van zulke mislukkingen de revue laten passeren en zien welke lessen we hieruit kunnen trekken. Ik zal problemen bespreken in de industrie, de gezondheidszorg, de voeding, de politiek en eindelijk mijn eigen moeilijkheden. Ik zal daar geen poging doen om volledig te zijn. Er zijn veel mislukkingen.

Industriële mislukkingen

F16

De F16 is een van de eerste vliegtuigen die door een computer gestuurd werden. De eerste piloot die over de evenaar vloog had de schrik van zijn leven: het vliegtuig draaide op zijn as en ging op zijn kop verder.

De lessen:
• Nooit met een vliegtuig vliegen, of beter, geen oorlog voeren.
• Goed naar de wiskunde leraar luisteren als hij de sinus uitlegt.
• Het eindproduct beter testen.

ICE

Over testen gesproken. Hoe gebeurt dat vaak? Je maakt een lijst van alle situaties waarin je product kan zijn en dan, plaats je jezelf in deze situaties en vink je de lijst af. Bij voorbeeld, in een ICE trein, gaan de deuren open als de trein gestopt is en blijven ze dicht bij alle snelheden van 5 tot 300 kilometer per uur. Bij de eerste ICE’s hadden ze de toiletten op de oude manier gebouwd: een gat boven de rails. Nu moeten jullie een beetje verbeeldingskracht hebben. Eerst: geen ingenieur heeft eraan gedacht de toiletten op de lijst te plaatsen. Niet technisch genoeg. Dan, op de eerste officiële reis, hebben hoogwaardige gasten geleerd dat bij 300 km per uur de luchtdruk de stront naar boven duwt.

De lessen:

• Nooit met de trein reizen.
• Nooit naar hete toilet in de trein gaan
• Instaleer het duurdere chemische toilet, wat de DB heeft gedaan.
• Beter testen. Onmogelijk. De aard van de mens zal altijd blijven. Basale elementen zoals het toilet zullen nooit op de lijst komen.

Deze twee mislukkingen brengen een glimlach, maar kosten weinig. Geen gewonden, geen doden. Her vervolg is minder rooskleurig.

Voordat ik verder mislukkingen beschrijf, wil ik stil staan bij de lessen. Niemand wil een mislukking. Niettemin om goede lering te trekken, is het noodzakelijk de situatie te begrijpen. Bepaalde lessen hierboven zijn humoristisch omdat ze tonen dat de situatie niet begrepen is.

We zullen vaak zien dat allerlei situaties niet te verbeteren zijn.

Tchernobyl

De ramp van Tchernobyl werd door een ingenieur veroorzaakt die iets speciaals wilde testen. Deze test kon alleen plaats vinden terwijl de reactor voor onderhoud werd gesloten en daardoor de automatische controles werden uitgeschakeld. Consequenties: een miljoen doden (en niet 16,000 zie Le Monde en Nieuw York Times) en de pogingen van alle verantwoordelijken om de omvang van deze catastrofe te minimaliseren.

De lessen

• Geen nucleaire energie
• Betere ethiek bij de ingenieurs
• Nog betere controle aan de systemen

Concorde

De Concorde was een technisch succes, maar een commerciële mislukking. Omdat de USA geen concurrent gebouwd hebben konden ze de essentiële relatie met New-York commercieel tegenwerken. De olie crisis heeft niet geholpen. Ten laatste, een stukje ijzer kon het vliegtuig kapot maken en het doek laten vallen.

De lessen

• De droom van een technicus is geen gezonde basis om een product te maken
• Het gebruik van een product moet deel van het ontwerp zijn.

Conclusie voor de industrie

De lessen voor alle industriële mislukkingen

• Technologie kan falen
• De sociale aspecten van grote projecten worden niet goed begrepen
• De mensen die het probleem veroorzaken proberen het probleem te minimaliseren
• Ondanks alle problemen, blijven we de technologie trouw. Behalve wat betreft de nucleaire industrie voor een groot deel van de bevolking,

Gezondheid mislukkingen

Tabak

Na 50 jaar tegenwerking, heeft eindelijk in 2006 de tabaksindustrie een rechtszaak in Amerika verloren. Ze wisten dat tabak kanker en ook dood kan veroorzaken, maar bleven hun winst boven de gezondheid van hun klanten kiezen. Het gevaarlijke gif radioactieve polonium is aanwezig in tabak (scientificamerican.com/jan2011/polonium).

De lessen

• Stop met roken
• Begin niet met roken
• Versterk de onafhankelijkheid en de macht van de overheidscontrole organisaties

Softenon

Rond 1960, veroorzaakte de pijnstiller Softenon misvormde kinderen als de moeder die gedurende de zwangerschap nam. De producenten wisten dat het product gevaarlijk was. De regeringen wisten het. Maar het heeft lang geduurd voordat thalidomide verboden werd.

De lessen

• Versterk de onafhankelijkheid van de overheidscontrole organisaties
• Vergroot de legale consequenties van onethisch gedrag

Herhaling van de softenon crisis. Met Diabetes als ziekte en de dood als consequentie. De Champix probeert de sigarettenverslaving tegen te gaan maar veroorzaakt zenuwziektes. En dit is de laatste van een lange reeks van foute medicamenten.

De lessen

• We blijven niets leren.

Lood in benzine

Lood in benzine verbetert de prestaties van de auto, maar het is schadelijk voor de gezondheid. Zo schadelijk dat de ontdekker het nooit zelf gebruikte. Voor hem was het een succes: hij leefde lang en hij was rijk. Voor zijn klanten is dit een ander verhaal.

De lessen

• Benzine met lood is eindelijk niet meer beschikbaar
• Maar structureel hebben we niets geleerd.

Bisphenol

Baby flessen uit plastic en bisphenol gemaakt veroorzaken problemen met de vruchtbaarheid van de kinderen (veel later natuurlijk). Deze problemen waren al in 2002 bekend, Canada heeft het in 2008 verboden en Frankrijk in Juni 2010. Drie grote Amerikaanse fabrikanten zijn in 2009 gestopt met de productie van baby flessen met bisphenol. Op Europees niveau heeft de Europarlementariër Tarabella het pas in het najaar 2010 gedaan gekregen en een onderzoek naar Mvr Banati gevraagd (het hoofd van EFSA die de kwaliteit van de producten voor de Europese consument moet garanderen).

De lessen

• De officiële controles zijn niet altijd succesvol.
• Gedurende 8 jaren, hebben veel te veel kinderen bloot gestaan aan het bisphenol.
• Eindelijk politieke bewegingen.

Vaccins en Autisme

Een incompetente arts heeft per abuis de conclusies getrokken dat vaccins autisme veroorzaken (een studie met alleen 12 kinderen is niet voldoende), en een krant heeft ook per abuis het artikel gepubliceerd. Consequentie: ouders hebben geweigerd hun kinderen te laten vaccineren en veel kinderen zijn onnodig ziek geworden of erger gestorven.

Een voorbeeld van het gebrek aan begrip: er waren rechtszaken tegen de fabrikanten van het vaccin gemaakt (verloren) maar geen tegen de arts of de krant.

De lessen

• Blijf vaccineren: vergelijk de waarschijnlijkheden van ongeluk bij vaccinatie en zonder.
• Blijf waakzaam als je een underdog volgt die iets tegen de meerderheid van de wetenschap poneert
• Probeer statistiek te begrijpen

Bloed met AIDS

In Frankrijk heeft men aan hemofielen, van 1984 to eind 1985, bloed producten geleverd, wetend dat die door het AIDS virus geïnfecteerd waren. Er was toen een stevige competitie tussen Frankrijk en de Verenigde Staten voor de markt van producten tegen AIDS. Dit was voor velen de reden van deze gezondheidscrisis.

De vorige socialistische eerste Minister Laurent Fabius en de ministers Georgina Dufoix et Edmond Hervé kwamen tussen 9 februari to 2 maart 1999 voor de rechter. Laurent Fabius en Georgina Dufoix werden vrij gesproken.

De lessen

• De gezondheid van individuen moet ook voor de belangen van de staat wijken, niet alleen voor de winst.
• Voor de rechter, is het beter een minister te zijn.

Conclusies voor Gezondheid

De lessen voor de gezondheid:

• Ze zijn hardleers.
• We blijven medicijnen gebruiken en als we iets mijden, is het vaak niet gegrond, zoals bij vaccinaties.
• Die mislukkingen hebben het gebruik van alternatieve medicijnen bevorderd, ook als ze geen waarde kunnen bewijzen.

Voeding mislukkingen

Kabeljauw

De kabeljauw werd overbevist in de wateren van New Fondland. 25 jaar geleden was de vangst zo laag dat de regering de hele visserij stop heeft gezet, met de gedachte dat de vissen terug zouden komen. Dat is niet gebeurd omdat het hele ecosysteem in elkaar is gestort.

De lessen

• Minder vissen.
• De ecosystemen beter begrijpen en hun structuur bij alle beslissingen betrekken.
• De vissers hebben niets geleerd.

Oesters

Alle jonge oesters van de Franse oesterboeren zijn dood. De oogst van 2011 en 2012 zal in Frankrijk 0 (zero, nul) kilo zijn. Specialisten spreken van een virus. Andere merken op dat al die oesters nauw genetisch verwant zijn. Ze stammen allen af van niet meer dan een tiental ouders. Er is dus niet genoeg variatie, zodat een deel van de bevolking kan overleven. Die oesters zijn steriel zodat ze sneller groeien, zonder energie aan hun reproductieve organen te besteden.

De lessen

• Laat de oester van een seksueel leven genieten.
• Terug gaan naar de oude methodes en niet meer op de bedrijven rekenen die de zaden produceren.
• Alle beslissingen moeten niet van korte termijn geld afhangen.

Hormonen

Jaren geleden, spraken we vaak van kalveren en ossen met hormonen. Inspecteurs werden hiervoor vermoord. De woorden “Hormonen Maffia” werden gebruikt. Het probleem doet zich nog regelmatig voor. Vanaf 2009 accepteren de Verenigde Staten dat Europa dieren met hormonen mag weigeren.

De lessen

• De industriële veehouderij is niet de absolute oplossing.
• Wij kunnen de anderen tegenhouden als we sterk genoeg zijn.

Dioxine

Dioxine is een gevaarlijk product voor de gezondheid, dat kanker verwekkend is. In 1999 werd veel dioxine in het voedsel gevonden, wat veel commotie veroorzaakte. Daarna eiste de Boerenbond financiële compensatie voor de boeren. In december 2010 kwam dioxine terug in Duitsland.

Dioxine wordt geproduceerd als plastic afval producten verbrand worden.

De lessen

• Minder Dioxine produceren, Europa heeft maatregelen getroffen hiervoor.
• De boeren moeten verantwoordelijk zijn voor de rotzooi die ze aan hun dieren voeden.

De gekke koeien

Deze ziekte kwam op grote schaal voor in 1996, meestal bij Engelse koeien. Er wordt beweerd dat Thatcher de boeren vriendelijk wilde houden en verzwakte de controles op de boerderijen. Allerlei maatregelen werden genomen om de verspreiding van de ziekte tegen te houden. De crisis is al lang bezworen.

De lessen

• Blijven controleren.
• Geen beperking voor verkiezing doeleinden los laten (Berlusconi deed hetzelfde met toestemmingen voor huisvestingen in vulkanische of overstromingsgebieden).

Conclusies voor voeding

De lessen voor de gezondheid zijn heel dicht bij de vorige situaties:

• We zijn hardleers:
• Versterken officiële controles
• Geld mag niet de eerste prioriteit zijn.

Politieke mislukkingen

Communisme

Feiten hebben bewezen dat Communisme niet werkt.

De lessen

• De mooie idealen aan de basis van het communisme hebben onaanvaardbare consequentie. Jammer.
• De bureaucratie, nodig om het communisme te laten werken is onmenselijk.

Liberalisme

Feiten, in het bijzonder de crisis van 2008, hebben ook bewezen dat Liberalisme niet werkt. Velen in de Verenigde Staten en in de Europese Commissie willen deze feiten niet erkennen. Ze zijn in “denial”.

De lessen

• De mooie idealen aan de basis van het liberalisme werken niet. Jammer.
• Onbeheerst vrijheid die de gretigheid los laat heeft te veel negatieve effecten.
• Mensen hebben veel moeite hun geloof los te laten, niet alleen religieus maar ook politiek.

Conclusie van politieke mislukkingen

De lessen van de politieke mislukkingen:

• De grote principes zijn niet van toepassing in de praktijk, hoewel ze sympathiek zijn. Er zijn geen absolute waarheden.
• Er blijft alleen broederschap of het tegenovergestelde egoïsme.
• Structurele maatregelen om deze mislukkingen te vermijden zijn onzichtbaar in de huidige politieke debat. Omgekeerd. Minder regulatie is de mantra van vandaag.

Andere Mislukkingen

Ik heb noch Bophal, noch de vervuiling met stikstof in Bretagne, noch de vele olie vervuilingen van de l’Exxon Valdez, van de Amoco Cadiz, tot en met het laatste BP schandaal in de Golf van Mexico. Ik laat deze en nog veel anderen als een oefening voor de lezer. Bekijk ook alle die natuurlijke rampen, Tsunamis, aardbevingen, de “Dust Bowl” in Amerika, de overstromingen die worden beschreven als force majeure om het gebrek aan voorbereiding te verbergen.

Persoonlijke mislukkingen

Leedvermaak is altijd leuk. Maar laat me enkele van mijn mislukkingen beschrijven.

Ik heb veel computer systemen gebouwd. Programma’s geschreven met veel verschillende talen. Met succes. Ik was zo trots op mezelf dat ik de leiding van een groep accepteerde om een groot project op poten te zetten. Het was eind jaren zestig. Voor ouderen onder jullie een automatische vertaler van RPG naar COBOL. Gefaald. Ondanks hard werken. Weken van 80 uren. Het was een dreun op mijn ego. Ik ben niet depressief geworden, maar bijna. Mijn eerste gigantische mislukking. Wist ik veel dat velen zouden volgen.

De lessen die ik in die tijd geleerd heb:

• Meer techniek gebruiken
• Meer kwaliteit voor tussen producten
• Betere organisatie

Jullie zien niet in die lijst het feit dat ongeveer 50% van alle grote software projecten toen faalden. Onkunde, bij al mijn collega’s in die tijd.

Jullie zien ook niet in die lijst aan mijn eigen tekortkomingen. Op die leeftijd, jonger dan 30, was het ondenkbaar dat ik niet perfect was.

Daarna, weer successen. Ik had mijn les geleerd. Hoge technologie gebruiken, zodat ik op mijn eentje een systeem kon bouwen, of met zijn tweetjes.

Ik heb voor een vriend bij de spoorwegen een kleine berekening geflanst om de optimale snelheid van een trein te bepalen. Drie jaar later wordt zijn computer vervangen door een meer moderne en ik kreeg een contract om dat programmetje van een oud PASCAL naar een nieuw PASCAL te vertalen. Leuk, het was deze keer betaald. Het scheen een fluitje van een cent. Bekend probleem, min of meer dezelfde programmeertaal, orakel beschikbaar voor de resultaten van de tests. Het werd twee keer duurder dan ik had gepland, en de kwaliteit was twijfelachtig.

De lessen

• Niets

Ik begreep er niets van. Had ik mijn gouden hand verloren?

Ik heb taalsystemen gebouwd die Nederlandse vragen moesten beantwoorden in beperkte gebieden. Jaren lang avonden en weekeinden werken. Resultaat: niets. Zero. Mislukking.

De lessen

• Ik heb de ingewikkeldheid van het probleem onderschat.
• Ik heb mijn eigen talent overschat.

Als jullie denken dat ik die les geleerd heb,… Ik moet bekennen. Ik ben nu bezig, weer als hobby het zelfde met de Waalse taal te doen. En zoals jullie het verwachten zonder succes.

De les

• Ik ben hardleers.

En U, wat heeft u geleerd?

Ik, ik ben onverbeterbaar. Zoals onze maatschappij, waarvan wij de mislukkingen accepteren liever dan haar werkwijze grondig te veranderen.